Gesetzentwurf des HHVG

Was bringt das neue HHVG (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz) für Stomaträger?

245071_web_r_k_b_by_stephanie-hofschlaeger_pixelio-deParagraphenmännlein|© Stephanie Hofschlaeger/ pixelio.de/

Das Gesundheitsministerium reagiert mit dem neuen Hilfsmittel-Gesetz auf die negativen Folgen von Ausschreibungen, die von der KKH und einer weiteren Kasse, in den vergangenen Monaten öffentlich geworden sind. Ob dieser Gesetzentwurf wirklich einige wichtige Verbesserungen bringt wird sich erst zeigen, aber das Thema der Ausschreibungen ist damit noch  nicht zu Akten gelegt.

In den vergangenen Monaten waren die gesetzlichen Kassen zunehmend in die Kritik geraten, weil sie oftmals Ausschreibungen dazu nutzen, um Ihre Verträge mit exklusiven Vertragspartnern neuabzuschließen. Erst mit der Ausschreibung Anfang des Jahres durch die Kaufmännischen Krankenkasse KKH ist diese Vorgehensweise nun auch in der Stomaversorgung angekommen. Dass kann zwar kurzfristig zu einer Kostensenkung (-einsparung) führen, gehen diese  Einsparungen aber häufig zu Lasten der Qualität in der Hilfsmittel-Versorgung. Und das hat zufolge, dass auch die Lebensqualität der Menschen, die tagtäglich auf Hilfsmittel angewiesen sind deutlich verschlechtert wird.

Das Gesundheitsministerium setzt jetzt den Gesetztes-Entwurf zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) entgegen, um die negativen Folgen der Ausschreibung abzuschwächen bzw. aufzufangen Demnach soll der Preis zukünftig nicht mehr als einziges Kriterium gelten, dass in einer Ausschreibung entscheidet, wer schlussendlich den Versorgungsauftrag bekommt. Mindestens 40% müssen jetzt als Qualitätskriterien, mit in die Entscheidung einbezogen werden. Zur Pflicht soll dann auch die regelmäßige Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses zur Pflicht werden. Bedeutet, das Veraltete Hilfsmittel, die nicht mehr dem aktuellen Stand entsprechen aus dem Verzeichnis fliegen. Stärker als vorher rückt jetzt auch die Lieferung der Hilfsmittel und die damit verbundene Dienstleistung in den Fokus.

Danach müssen die Krankenkassen ihre Versicherten zukünftig darüber informieren, welche Hilfsmittel-Leistungen von der Kasse übernommen werden. Wird eine Aufzahlung für zusätzliche Leistungen verlangt, so muss der Nachversorger diese Aufzahlung jetzt zukünftig der Krankenkasse melden. Die Kassen können dann nachprüfen, ob die mit Versorgung verbundene Aufzahlung auch gerechtfertigt ist.

All diese Regelungen sind als Sicherungen der Qualität in der Hilfsmittelversorgung gedacht, die auch Stomaträgern zu Gute kommen sollen. Aber. Dennoch werden diese Ansätze damit untergraben, dass dieser Gesetzentwurf keinen endgültigen Riegel, vor den Ausschreibungen in der Stoma-Versorgung schiebt. Selbst wenn jetzt nicht mehr allein der Preis, darüber entscheidet wer nun den Zuschlag am Ende erhält, ändert das nichts an der Tatsache, dass wir Stomaträger unser Wahlrecht verlieren und uns vorgeschrieben werden kann, von wem wir dann unsere Stoma-Hilfsmittel bekommen. Auch der durch diese Ausschreibungen entstehende Preisdruck hat zufolge, dass es zu Einschränkungen in der Betreuung durch qualifizierte Stomatherapeuten-/innen und gleichzeitig zu einer Einschränkung bei der Auswahl der Stoma-Hilfsmittel führt und das wiederum geht zu Lasten der Lebensqualität der Betroffenen.

Selbst die große Koalition hat bereits 2006 festgelegt, das Ausschreibungen keine geeigneter Weg ist, um Verträge zur Versorgung von Stomaträgern-/innen abzuschließen. Und hat das in *§127 Absatz 1 SGB V fest verankert: „[Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten.] Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.“

Die Stoma-Versorgung ist nun mit einem Arbeits-/ und Dienstleistungsaufwand verbunden, und das glaube ich unstrittig. In der Selbstversorgung angeleitet werden Stomaträger-/innen nach der Stoma-Operation zu Hause, hier ist der erste Ansprechpartner der Nachversorger (Stomatherapeutin ) wenn es Komplikationen gibt. In der Scheiße sitzen  wird und das im wahrsten Sinne des Wortes, wenn dann das Homecare-Unternehmen, Sanitätshaus nicht kurzfristig auf Versorgungs-Probleme reagiert.

Nachlegen muss hier an dieser Stelle der Gesetzgeber und alle Lücken im neuen HHVG (Hilfmittelgesetz) schließen, dass kein Schlupfloch denn Kassen die Möglichkeit gibt, sich über die gesetzlichen Regelung hinweg zusetzen und auch da Ausschreiben lässt, wo es nachweislich und offensichtlich nicht sinnvoll ist.

Was bringt das HHVG zukünftig für Stomaträger?

Der Wind dreht sich für Stomaträger

ReduziertBild: © Tony Hegewald / pixelio.de

 

 

Der Wind dreht sich für Stomaträger, kommen jetzt dunkle Zeiten auf uns zu?

Autor: C.G · 01.juni 2016

Denn als erste Krankenkasse hat die KKH (Kaufmännische Krankenkassen Hannover) eine Ausschreibung der Stomaversorgung, ihrer Versicherten im April 2016 gestartet. Zu massiven Einschränkungen kam es in anderen Bereichen bereits schon, sei es in der Qualität, oder dem Service. Hierbei wird unser Wahlrecht auf eklatante Weise untergraben, in dem vorgeschrieben wird, welcher Versorger uns exklusiv weiterhin beliefern darf, und oftmals müssen Betroffene auch Abstriche in der Qualität ihrer Hilfsmittel hinnehmen. Kommt das jetzt auch auf uns Beutelträger/-innen mit unserer Stoma-Versorgung zu, drohen uns die gleichen harten Einschnitte? Es gewinnt Derjenige und erhält somit das exklusive Recht, uns, die Versicherten zu versorgen, der das billigste Angebot gemacht hat, das ist halt der Nachteil, wenn man das Ausschreiben lässt. Dadurch wird den bei der KKH-Versicherten Stomaträgern, in Zukunft vorgeschrieben, von welchem Versorger sie nun exklusiv ihre Stoma-Artikel bekommen. Das Ungerechte daran ist, dass maximal nur noch 3 Anbieter zur Auswahl stehen, in anderen Regionen sogar nur noch Einer.

Seit der Verabschiedung des *GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz kurz (GKV-WSG), im Zuge der Gesundheitsreform im Jahre 2007 durch die GROKO (große Koalition), haben die Kassen die Möglichkeit bekommen, in einzelnen Bereichen die Versorgung über eine Ausschreibung zu vergeben. Vorher rechneten die Leistungserbringer (=Versorger) zu Festbeträgen bei den Krankenkassen ab. Die heute üblichen Monatspauschalen, setzten sich danach in der Stomaversorgung durch. Von diesen Ausschreibungen blieben die Stomaträger/-innen bisher verschont. Nun ist es aber zur Realität geworden, nach unzähligen Gerüchten, Anfang des Jahres, die KKH vergibt jetzt exklusiv als erste Kasse, die Versorgung ihrer Versicherten. Welche Auswirkungen die Ausschreibungen auch für uns Stomaträger haben, soll am Beispiel der Inkontinenz- Versorgung aufgezeigt werden.

Schlechte Erfahrungen

Zu den zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittlen gehören neben der Stomaversorgung, auch die Vorlagen und Inkontinenz- Hosen. Dadurch, dass die Monatspauschalen für diesen Bereich ausgeschrieben wurden, sind diese Pauschalen extrem gesunken. Bei einer schweren Harn- Inkontinenz, mit unkontrolliertem Urin-Verlust, wurden auf Grundlage der Festbeträge 85€ für 90 saugstarke Vorlagen pro Monat gezahlt, so liegt jetzt diese Pauschale, bei einigen Kassen heute, gerade mal bei nicht mal ganz 17€, stellenweisen sogar noch weiter drunter. Das macht bzw. ist eine Reduzierung innerhalb weniger Jahre um fette 80%. Übertragen wir das jetzt mal auf einen Stomaträger, mit einer Kolostomie, so würde das so aussehen, dass bei einem Bedarf von 90 geschlossen Beuteln (monatlich) und 10 Basisplatten, statt wie bisher über Festbeträge erstatteten 241,60€, nur noch ein Pauschalbetrag, gerade mal von 48,32€, durch die Kassen übernommen wird. Es liegt dabei auf der Hand, dass hierbei extreme Einschnitte zu erwarten sind. Zurzeit liegen in der Stoma- Versorgung die Pauschalen round about bei ca. 200€. Damit werden nicht nur die gelieferten Stoma- Artikel, auch die Logistikkosten, die ambulante Betreuung durch die Stomatherapeuten/-innen, mit verrechnet.

Die Folgen

Sollte das Modell der Ausschreibung der KKH von Erfolg gekrönt sein, laufen wir Gefahr, dass andere Kassen auf den gleichen Zug aufspringen werden. Als Folge wäre mit extremen Einschränkungen, in der ambulanten Betreuung und Versorgung, durch Stomatherapeuten zu rechnen. Abstriche sind hierbei noch vertretbar, ohne die Qualität und Auswahl der Hilfsmittel einzuschränken. Fallen die Pauschalen aber auf das Niveau, wie in der Inkontinenz- Versorgung, so wird sich das deutlich spürbar in der Qualität der Stomaversorgungs- Artikel auswirken.

Mir persönlich ist es schleierhaft und unverständlich, wie in Zeiten von Inklusion, dass Einsparziel der Kassen auf Kosten und Rücken der Betroffenen ausgetragen wird, die massive Einschränkungen in der Lebensqualität hinnehmen müssen, wenn die Hilfsmittelverordnung nicht zuverlässig ist. Das trifft besonders auch für die Stoma- Versorgung zu. Wie dann der Alltag aussieht, wenn meine/ unsere Stoma- Beutel nicht mal mehr bis zum Monatsende reichen, oder diese nicht zuverlässig am Bauch haften, oder immer zu stinken, das mag ich mir nicht vorstellen wollen und ausmalen.

Wir bleiben an der Sache dran und Informieren bei neuen Ergebnissen. Solange können wir *hier zusammen drüber diskutieren und überlegen, wie man das verhindern könnte.

Wie ist die Hilfsmittel- Versorgung geregelt?

Wie ist die Hilfsmittel- Versorgung geregelt und worauf haben wir Stomaträger Anspruch?
 


Bild: Tim Reckmannr/ pixelio.de
Erstattung der gesetzlichen Krankenkassen von Stoma-Artikeln

Ganz gleich, ob nun eine ein-/ zweiteilige Stomaversorgung, Basisplatten, Beutel, Ringe/Pasten und anderes Zubehör, es handelt sich dabei immer „zum verbrauchbestimmte Hilfsmittel“ auf die ein Anspruch nach (§33 SGB V) als Sachleistung besteht. Als Sachleistung heißt im Fall für uns Stomaträger, dass wir keine Rechnung über die an uns gelieferten Hilfsmittel erhalten. Der Leistungserbringer, also das HomeCare- Unternehmen bzw. das Sanitätshaus, liefert uns im Auftrag der Krankenkassen, und rechnet auch mit diesen direkt ab. Denn die von uns benötigten Hilfsmittel werden von der Krankenkasse direkt bezahlt. Das Einzige, was wir zahlen müssen, ist die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung von 10€ im Monat, wer von der Zuzahlung befreit ist, zahlt nichts.

Zurzeit gibt es zwei Möglichkeiten mit der Stoma- Hilfsmittel Versorgung, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen üblich sind:

Eine Auslieferung mit einer ärztlichen Verordnung, mit Abrechnung zu Festbeträgen. Heißt, jede Basisplatte, jeder Beutel, Ring etc.pp hat einen festen Betrag, und allen Leistungserbringern wird der gleiche Festpreis erstattet. Das war vor 2010 gängige Praxis, und heute nur eher ein Sonderfall.

In den letzten Jahren haben fast alle der 118 gesetzlichen Krankenkassen Pauschalverträge ausgehandelt, dabei wird auf Basis von Durchschnittswerten (Mengen) errechnet, was ein “Muster-Patient oder Standard-Patient“, der einen Betrag von xyz…. Eur/ Monat kostet. Diese Pauschalen können unterschiedlich hoch ausfallen, abhängig vom Verhandlungsgeschick der Partner, hinzu kommt der regionale Wettbewerb, liegen diese zurzeit im Durchschnitt bei knapp 200€. Die Kassen erstatten also dem Versorger pro Stomaträger die monatlichen Pauschalen.

Eine andere Möglichkeit ist, die Versorgung, sowie Abrechnung über Monatspauschalen, deren Höhe aber, über eine vorherige Ausschreibung festgelegt wurde. Dadurch wird die Versorgung an den Leistungserbringer exklusiv vergeben, der die niedrigste Pauschale angeboten hat. Im Inkontinenz-Bereich ist diese Art von Ausschreibungen schon länger Praxis. Das führte aber zu deutlich niedrigeren Monatspauschalen, so wie zu erheblichen Einschränkungen in der Qualität der Hilfsmittel, und zu noch deutlicheren Einschränkungen im Service. Aktuell hat die KKH im April diesen Jahres beschlossen, dies auch für bei ihren versicherten Stomaträger/-innen anzuwenden, und danach zu versorgen.

Wahlrecht der Hilfsmittel

Unser Hausarzt stellt uns eine Hilfsmittel- Verordnung aus, die wir bei unserem HomeCarer oder Sanitätshaus einreichen können. Welche Stoma-Versorgungsartikel letztlich dann geliefert werden, entscheiden wir alleine, oder gemeinsam, mit unserem HomeCarer, oder Sanitätshaus. Wir haben dabei einen Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittel- Versorgung nach (§12 (1) SGB V), somit auch einen Anspruch auf genau die Stoma- Artikel, die wir tatsächlich für unsere ganz individuelle Stomaversorgung benötigen. Weder die Krankenkassen, noch der MDK, und schon gar nicht der Versorger, können uns eine spezielle Marke, noch spezielles Produkt, vorschreiben. Der Anspruch auf eine individuelle, ausgesuchte Hilfsmittel- Verordnung wurde schon mehrfach durch das Bundessozialgericht so bestätigt.

„Wirtschaftliche Aufzahlung“ und Mengenempfehlungen

Was tatsächlich an Stoma- Artikeln benötigt wird, hängt immer von der individuellen Situation ab. Die Monats- Pauschalen, werden anhand von Durchschnittsmengen, im Auftrag der Krankenkassen durch den MDK ermittelt. Damit wird der Bedarf des „Muster- Patienten“ festgestellt, und dient auch als Grundlage, für die Preiskalkulation der Leistungserbringer (HomeCarer und Sanitätshäuser). Bei einem höheren Verbrauch, darf kein Aufschlag erhoben werden, denn für einen niedrigeren Bedarf, gibt es ja schließlich auch keinen Rabatt. Diese sogenannten “wirtschaftlichen Aufzahlungen” für Stoma- Artikel, im Rahmen der Hilfsmittel- Versorgung, sind nicht erlaubt.

Die Wahl des HomeCare- Unternehmens und Sanitätshaus

Eine Versorgung mit Artikeln zur Stoma Versorgung, ist grundsätzlich nur über/ durch die Vertragspartner der Krankenkassen möglich. Es werden vor allem mit Sanitätshäusern und HomeCare- Unternehmen Verträge abgeschlossen. Auskunft über die Vertragspartner, bekommt man über die Krankenkasse. Unter allen Vertragspartnern, können wir unseren Versorger, (also Leistungserbringer) frei wählen. Selbst, wenn keiner der Vertragspartner in direkter Nähe unseres Wohnorts beheimatet ist, ist das auch kein Problem. Denn die Stoma-Artikel müssen ja nicht abgeholt werden, sondern werden nach dem sogenannten Sachleistungsprinzip frei Haus geliefert.

Was kann man tun, wenn es zu Problemen kommt?

Behauptet, beispielsweise euer Versorger, es sei eine bestimmte Menge, oder ein bestimmtes Produkt/ Marke, es könne oder dürfte nicht geliefert werden weil…[…/]: einfach an eure Kasse wenden, und den Versorger wechseln

Auch wenn wir Stomaträger unsere Stomaversorgung im Sanitätshaus abholen, oder auch nach Hause geliefert bekommen, so sind wir im eigentlichen Sinn keine Kunden der Leistungserbringer. Denn wir sind Kunden unserer Krankenkasse. Funktioniert also die Versorgung durch den Leistungserbringer nicht ausreichend, ist unsere Krankenkasse der richtige Ansprechpartner, für Beschwerden.

Liegt unser individuelle Versorgungsbedarf erheblich über dem Durchschnitt des “Muster-Patienten”, und verlangt euer Leistungserbringer eine zusätzliche Zuzahlung (auch wirtschaftliche Aufzahlung genannt), oder er will die benötigte Stückzahl nicht liefern? Reicht es aus, wenn ihr eine ärztliche Bescheinigung mit einer entsprechender Begründung bei eurer Kasse vorlegt.

Es wird aber auch den ein oder anderen Fall geben, bei dem eine Änderung trotz allem ansteht, sei es nur, weil das „alte Modell“ (Stomaversorgung) nicht herges mehr hergestellt wird, oder etwa, wenn eine „Überversorgung“ vorliegt. Beispielsweise, wer bei einer Ileostomie bisher geschlossene Beutel verwendet hat, kann mit Ausstreifbeuteln ebenso gut, aber deutlich kostengünstiger versorgt werden.

Was ist aber, wenn ein Leistungserbringer nicht liefern kann, oder will? Liegt es immer am Versorger, der z.B. einen über dem Durchschnitt liegenden hohen Bedarf, bei nur wenigen eigenen Stoma-Patienten, nicht im Rahmen seiner Mischkalkulation ausgleichen kann. Sollte die Möglichkeit geprüft werden, ob nicht ein anderer Vertragspartner, seiner Krankenkasse, diese Lieferung übernimmt. Sollte das auch nicht klappen, kann man notfalls auch seine Kasse wechseln.

Eine Anmerkung zu Wechsel der Krankenkasse

Waren früher noch Betroffene, mit einer chronischen Krankheit, und/oder Behinderung bei den Kassen äußerst ungeliebt, hat sich das seitdem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds positiv geändert. Denn den Kassen fließt für sie, aus eben diesem großen Gesundheitstopf, deutlich mehr zu, als für ihre gesunden Mitglieder. Die Krankenkassen dürfen auch einen Antrag auf Mitgliedschaft nicht einfach ablehnen. Gut, dass deren Kapazitäten schon einmal kurzfristig überfordert sein können, so geschehen im Mai 2011, als wegen der Insolvenz der City BKK, allein in Berlin knapp 80.000 Kassenpatienten, und das waren vorwiegend ältere Menschen, die Schwierigkeiten hatten, eine neue Krankenkasse zu finden, war nur eine kurzzeitige Ausnahme, und sollte keinen abschrecken.

Denn wir sind Kunden unserer Krankenkasse, und wenn wir nicht mit der Leistung unserer Kasse, oder mit der Leistung ihrer Vertragspartner zufrieden sind, steht es uns frei, die Krankenkasse zu wechseln. Der Gesetzgeber hat diese Möglichkeit ausdrücklich geschaffen. Es entstehen uns auch keine Nachteile dabei, denn die Kosten für notwendige Behandlungen, Medikamente, Hilfsmittel etc. werden von allen Krankenkassen übernommen.

Wie die Hilfsmittel-Versorgung geregelt ist?